四一三"健康保险管理模式在我县正常运行11年

江西省九江县医保局局长 李云飞


当国家确立了全民医保的目标后,医保付费方式越来越引起大家的重视,而被中共中央和国务院医改《意见》要求积极探索,并名列首位的按人头付费方式自然更引起大家的关注。以按人头付费为关键措施的“四一三”医保管理模式(以下简称“四一三”模式)曾被各级科技部门作为软科学研究课题先后立项研究后,我县于1999年和2000年先后被九江市科委和国家科技部作为该课题的合作单位之一,从此我县城镇职工的住院医保采用“四一三”模式一直至今。十余年的运行结果基本上都做到了能让参保者、医疗机构、政府三满意。为了将我县实践情况供已经或打算采用“四一三”模式的地方参考,本人现将自己11年亲身经历的“四一三”模式应用情况及其体会作一个简要的回顾和总结。

一、我县从其它付费方式到“四一三”模式的演变过程

我县是江西省九江市所辖县,从1995-1998年我县按九江市的统一要求,采用国务院“两江”医改试点的三段“通道式”模式;到1999年与国务院(1998)44号文件接轨,我县将医保模式由“通道式”改成“板块式”;同年,九江市科委将我县作为“四一三”模式可行性研究课题的合作单位,从此我县对职工门诊根据上级医保部门要求按项目付费操作外,对职工住院则采用“四一三”模式运行至今。我县的付费方式,从1995年到现在,从调整到完善大体经历了三个阶段:

第一阶段:从1995-1996年为"动态均值"付费方式。该付费方式的作法是,由医保部门用当月全县所有定点医疗机构实际发生的平均门诊人次费用和住院人次费用对各定点医疗机构进行考核,低于或高于的分别给予奖励或处罚。这种作法的优点是参保职工可在多家医疗机构定点,看病较方便。但最大的缺陷是医保费用难以控制。因为:一是医疗机构之间可互相串通共同抬高每月平均门诊人次费用和平均住院人次费用;二是医疗机构可人为分解门诊人次和住院人次,以此降低平均门诊人次费用和住院人次费用。所以尽管1995年是我县医改的第一年,大家对医保政策不很熟悉,但医疗费仍比医改前的1994年增长14.42%。尤其是到了1996年,总医疗费支出比1995年增长88.64%,人均医疗费支出增长67.71%,医保基金支出增长74.74 %。

第二阶段:从1997-1998年为“总额控制”付费方式。该付费方式的作法是,由医保部门用参照前两年各定点医疗机构实际发生的医疗费用,对各定点医疗机构的医保统筹基金实行总额限制,费用结余给奖,超支由医疗机构与医保部门分担。实行"总额控制"后,医保费用过快增长的势头在一定程度上得到了控制。1997年与1996年比,我县总医疗费用支出仅增长6.54%,人均医疗费用支出增长5.47%,医保基金支出增长14.69%。1998年与1997年比,总医疗费用支出增长13.25%,人均医疗费用支出增长7.10%,医保基金支出增长3.58%。但"总额控制"也引发了一些不容忽视的新矛盾:

1、由于医保部门对各医疗机构的医保基金实行了总额控制,而对职工的医保责任则由多家医疗机构共同承担,这样,当医疗机构发生的医保费用将要或已经超过医保管理部门规定的控制总额标准时,医疗机构就要推诿参保病人了。因此1997年的转诊转院医疗费用大增,占总医疗费用的比例高达28.45%,1998年转诊转院医疗费用支出又比1997年增长27.71%,占总医疗费用比例上升到32.07%。医疗机构推诿参保病人的方式有两种:一是通过降低医疗服务质量,让病人主动离开医院,如给病人该开的药少开甚至不开,该做的检查少做甚至不做;二是以医院条件有限等种种借口,将病人推向其它医疗机构,甚至将一些本县可以治疗的病人推向外地,这不仅增加了医保费用支出,加重病人经济负担,更为严重的是会耽误病人的有效治疗时机,造成不良后果。

2、由于对各定点医疗机构的控制总额标准很难合理确定,因而对超总额后的那部分费用的处理医保部门往往十分棘手。

第三阶段:从1999-2009年为“四一三”管理模式。我县从1999年2月开始由“两江”的三段“通道模式”向“板块模式”过渡。为了不与上级有关文件有太大的抵触,我们准许参保职工的门诊可在多家医疗机构和药店就诊和购药,门诊费用由患者用个人帐户或现金向医疗机构按项目付费。为了合理、有效使用和管理好医保统筹基金,则对职工的住院和部分大费用慢性病门诊采用"四一三"模式运作。“四一三”模式的主要作法是:职工只能自选一家具备一定条件的医疗机构住院定点,如医疗机构条件有限则必须转院,转院后的费用由患者所在的定点医疗机构按规定支付;如职工对定点医疗机构的医疗服务质量不满意可定期自由重新选择医疗机构定点;医保费用由医保经办机构按月向各定点医疗机构按人头拨付费用超支分担,结余共享。

我县采用门诊按项目付费,住院(含大费用慢性病门诊,下同)按"四一三"模式操作,两者相结合的运作模式,其运作结果是:

1、用于职工住院的医保统筹费用支出得到了最有效地控制。采用"四一三"模式后的1999年的人均统筹费用支出仅为143.71元,比未采用“四一三”模式的1998年减少64.85元,降幅为31.09%。其中转诊转院1999年比1998年人次减少59.39%,统筹费用支出减少40.42%。在未采用“四一三”模式前(1995-1998年)四年医保费用年年攀升,费用以平均每年19.31%幅度增长;而在采用“四一三”模式后(1999-2009年)十年,由于减少了浪费,提高了工作效率,降低了成本,医疗费支出年平均增长幅度仅为6.72%,住院均次费用5298.87元(县内仅为2852.16元),住院床日费用395.41元(县内仅为208.07),住院率为7%,与县内同期非医保人群的医疗费用基本相同。医保基金也能年年略有节余。

2、职工的医疗质量并未因医保统筹费用支出下降而下降。职工住院,采用"四一三"模式后十年与未采用"四一三"模式前4年比,住院确诊率均在98%左右,后十年比前4年稍有上升。住院痊愈率和死亡率总体上差不多,但因近几年癌症的发病率较高的影响,后十年比前4年的死亡率稍有上升。在采用"四一三"模式后十年中,医保部门未收到一例反映有关参保职工住院医疗质量的投诉。这主要是因为:(1)医保部门与医疗机构签订了医保责任范围、医疗质量标准及奖罚办法,尤其是参保职工有定期选择医疗机构定点的自由,医疗机构如不重视医疗质量就有被淘汰的危险,因而大大增强了医疗机构的医疗质量意识。(2)医保费用支出减少并非是因在医保水平和质量上“偷工减料”,而主要是在控制医保基金的浪费和流失,提高疗效,降低了医疗运行成本上下了工夫。

二、“四一三”模式在我县运行的体会

在15年来的医保管理工作实践中,我们深深体会到:

1、采用“四一三”模式并没有让参保人感到看病不如原先方便。从理论上讲,“四一三”模式目前在我县不能让职工同时在多家医疗机构定点,那么参保患者转本县其它医疗机构住院时要办转院手续,会让职工觉得这比其它医保模式更麻烦。而实际上这一点在我们县城表现并不明显,因为在县一级的医疗机构并不多,一般只有县人民医院和县中医院两家,即便职工住院定点完全放开,可供职工住院选择的余地并不大。同时县城一般没有专科医院,要转院一般都得往县外转,而要转县外,任何医保模式都得办转诊转院手续。如果今后能在实现市级医保统筹的同时,并建立以市级医院为龙头,连接县、乡医院的紧密型医院集团,职工转诊、转院不方便问题更不复存在了。

2、“四一三”模式不仅可用于门诊,更适合用于住院。“四一三”模式可用于门诊,但如果仅仅用于门诊,定点医疗机构会为了减少费用支付,获得更多医保利润,会将本该在门诊可以治愈的病人以医疗条件有限为借口将病人向住院推诿。当然,也可像有些地方一样,在门诊采用按人头付费后,要求定点医疗机构必须达到一定的门诊人次和费用,以此防止医疗机构将病人从门诊向住院推诿。可是如果这样做,会影响定点医疗机构自觉做好预防保健工作和提高医疗效果的积极性,因为只有生病、看病的人越多,门诊的人次和费用才会越多,也只有医疗效果不好,才会有更多的就诊人次和费用,这样就会在很大响度上影响“四一三”模式优势的充分发挥。而如果首先在住院运用“四一三”模式,推诿病人这一现象就不复存在,因为医疗机构一般不敢,也没有理由将住院病人向门诊推诿。当然,如果住院和门诊同时都运用“四一三”模式效果当然更好,更不存在住院和门诊之间推诿病人问题。如果没有推诿病人现象,就无需对定点医疗机构的就诊人次和费用提出要求,那么“四一三”模式能促使定点医疗机构注重预防和疗效的优势得到更加充分的发挥。我们没有将住院和门诊同时采用“四一三”模式,只因一直以来国家规定门诊一般只能用个人帐户,未实行统筹,因而11年来只是在住院中运用。

3、“四一三”模式如能用于所有城乡居民效果一定会更好。由于一直以来,全国是一个城乡分割的医保管理体制,我县自然也不例外,所以我县“四一三”模式一直只用于城镇职工。由于城镇职工的人群规模较小,也在很大程度上使点定医院降低医保共济能力,加大费用风险,所以我们对定点医院是采用“超支分摊、结余共享”,而不是“超支不补、结余归医院”的医保结算方式。由于是“超支分摊、结余共享”,一方面能降低定点医院的费用风险,而另一方面也会在一定响度上影响定点医院对加强管理积极性的充分发挥。如果能在全民医保有利条件下,将“四一三”模式用于全县包括城镇职工、居民和农村居民在内的所有参保(合)人群,就能大幅度提高定点医院的共济能力,降低医院的费用风险,那么对定点医院就可实行“超支不补,结余归医院”,从而进一步强化医院的管理意识。当然,要将我县的“四一三”模式用于所有人群,必须首先创造以下条件:一是必须像现在有些地方一样实现城乡统一的医保管理体制;二是必须进行卫生资源整合。由于我县人民医院和中医院的实力相当,所以有专家建议,将所有乡、村公立医疗卫生机构,通过托管过渡的方式,建立人财物统一管理,分别以县人民医院和县中医院为龙头的两家医院集团。为落实国家“多元化”办医政策,还可鼓励社会独资或参股方式创办民营医院集团参与竞争。在此基础上,让所有参保(合)人有定期选择县人民医院集团或县中医院集团等定点的自由。这样,在全县所有人群中采用“四一三”模式后,一是能通过医院集团之间的竞争提高工作效率和医疗质量;二是因每家医院集团都有更多的服务网点,能让参保(合)人无论是住院还是门诊,看病都很方便。

4、采用“四一三”模式不会让医保机构感到失落,相反会感到工作更实在、更有意义。自1999年我县采用了“四一三”模式后,有些医保机构在我县考察时说,如果采用“四一三”模式管理,把费用管理大权交给了医院,你们医保局是否感到很失落。实事求是地说,我们从1999年采用“四一三”模式到现在已近十个年头,我们觉得不仅很充实,而且精神压力比过去小得多。因为:一是我们没有大权旁落的感觉。因为我们把发生就诊人次最多、最难管理的基本医疗住院费用按人头费包干给了各定点医院自己去管理,而把发生就诊人次最少、更容易监管的封顶线以上大病费用(这块费用并不小)仍由我们医保机构统一管理。二是我们要做的工作内容不是少了,而是更丰富,更有意义了。我们除了管好大病费用外,我们便把主要精力放在对医疗服务质量的检查、监督上。这方面的工作对参保职工非常重要,但过去因花在控制所有费用上的精力和时间太多,我们想管也没空去管,所以对医疗服务质量的监管一直被忽略。在采用“四一三”模式后,我们有更多的时间和精力对医疗质量进行监督、检查。医疗服务质量管好了,职工自然更满意了。三是我们觉得现在比过去的工作难度小多了。过去医院给参保职工看病,花的大部分都是医保机构的钱,这容易造成医患合谋共同对付医保机构。当我们对一些违规行为进行查处时,医院、医生和患者都不高兴。而采用“四一三”模式后,我们医保机构由过去的运动员变成了裁判员,医院欢迎对违规行为进行查处,并积极主动给予配合和支持。四是县政府对我们的工作也很满意。在采用“四一三”模式前,为了管好所有的费用,我们的工作很累,也很苦,但到头来费用仍然大量超支,给县政府财政增加很大压力,政府领导很不满意。而在采用“四一三”模式后,医院自觉管好费用和医疗服务质量,一方面费用年年有节余,未对财政造成负担,另一方面职工的基本医疗得到了保障,对稳定社会发挥了作用。所以县政府对我们采用“四一三”模式一直持支持态度。正是由于我们采用了“四一三”模式后,将不该管理的事情,交给别人去管,集中精力将该管的事情管住、管好。所以十年来我们才感觉到我们管得轻松而又实在。

三、对完善“四一三”模式的几点想法

1、采用以一种付费方式为主,其它付费方式为补充的综合付费方式。每个单一的付费方式都有其优劣,我们可根据自身的管理能力和当地实际,通过采用多种付费方式实现优势互补。我们在继续将按人头付费作为核心措施的同时,还准备将一些常见、单纯和易于操作的病种按单病种付费作为补充。

2、进一步改进和完善医疗服务质量考核制度。通过更加科学、严格的考核,对医疗卫生服务机构履行定点协议的情况做出客观、准确的评判,并制定更加合理、有效的奖励和惩罚措施,从而促进医疗卫生机构为患者提供更加质优价廉的医疗服务。

3、加强监督检查,严防骗保行为。通过加强立法,让相关的监管部门对单位和个人的骗保行为处罚有法可依,同时运用计算机、网络等现代技术手段,对不正当的医疗行为进行实时监控,以弥补付费机制的美中不足。

 

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