“四一三”健康保险管理模式在全国应用情况总结

友康四一三全民健康保障研究中心

 

全民医保是国家新医改方案的最大亮点,也是解决国民看病贵、看病难的关键措施。那么如何才能保障医保基金安全、有效运行,在有效控制费用的同时确保医疗服务质量,选择一种包括付费方式在内的医保管理模式至关重要,所以国家新医改方案已将按人头付费的作为要求各级地方政府“积极探索”的付费方式之一。“四一三”健康保险管理模式(以下简称“四一三”)是以按人头付费为关键措施的国家软科学研究成果,该模式是在总结国务院“两江”医改试点经验和教训的基础上,吸取国内外多种医保模式的优点,结合中国国情提出的健康保险模式(原称为医疗保险模式),其主要作法:一是按人头付费,因而在实际操作中对医疗机构实行“四定”(即定就诊医疗机构、定医保费用、定医保质量、定医疗机构定点人数规模);二是允许参保人有定期选择医疗机构定点的自由;三是参保人看病由三方付费(即由定点医疗机构出大头,由患者个人出小头,由政府支付大的传染病和地震地自然灾害造成的医疗费用)。由此可知,“四一三”包含了按人头付费,但“四一三”不等于按人头付费。按人头付费 + 相关配套措施 =“四一三”。按人头付费只是一种医保费用结算方式,而“四一三”却是一种健康保险管理方式。两者有密切联系,又有明显区别。

“四一三”经过重重考验,现已在全国不少地方显示出顽强的生命力。为了能向一些已经和准备采用“四一三”的地方提供更多的参考,我们觉得有必要根据收集到的现有资料,将“四一三”在全国部分地方应用情况,作一个大致的总结。

 

一、“四一三”在全国部分地方应用情况

“四一三”论文于1998年6月在《中国社会保险》杂志刊登后,当时被中国改革报等媒体用大篇幅报道,此后在全国先后有不少地方采用了“四一三”或类似“四一三”的试点。以下是我们用两个月时间,在已有资料的基础上,再选择部分有代表性的城市和地区,通过多种方式和渠道所收集的情况和资料:

(一)江西省九江县从1999年2月开始在城镇职工的住院医保中用“四一三”试点。

在国务院“两江”医改试点结束后的第一年,“四一三”被九江市科委作为软科学研究项目批准在九江县(九江市所辖县)试点(该县后又被科技部列为“四一三”研究的合作单位)。该县试点从1999年2月开始,由于当时国家医保政策限制,“四一三”只能用于城镇职工的住院医保。“四一三”在九江县一直顺利运行至今,据该县医保局负责人介绍,11年的运行结果,不仅有效控制了费用,而且保障了医疗服务质量,基本上年年做到让患者、医院、政府“三满意”。

(二)安徽省合肥市从2001年元月开始在所有市直单位职工的住院医保中用“四一三”试点。

2000年经科技部批准立项对“四一三”进行可行性研究,作为课题合作单位的合肥市于2001年元月开始启动“四一三”试点,试点人群覆盖所有市直单位和部分省属企业职工。同样是因当时的医保政策门诊不能实行统筹,所以“四一三”只能用于住院医保。试点效果是明显的:一是表现在医院的滥开药、滥检查和大处方明显减少。第一季度全市的住院统筹费用结余率高达76.4%。医保部门原准备第二年将大量结余的费用,一部分用于奖励医院,另一部分用于较大幅度降低患者个人费用负担。二是表现在医院的预防保健意识明显增强。在“四一三”运行的第一个月,合肥市第一人民医院就主动做好预防保健服务,免费为8000多参保人作健康检查,对查出的疾病马上进行治疗。8000多人集中免费体检,这在合肥史无前例,当时成为省城的一大新闻热点。然而由于种种主客观原因,“四一三”只运行三个月就被叫停。

(三)安徽省马鞍山市于2000年底制定好试点方案,并计划在2001年下半年开始用“四一三”试点。

同样作为科技部“四一三”可行性研究课题的另一个合作单位的马鞍山市,与合肥市一样,在赴九江咨询“四一三”有关问题,再经认真研究讨论后,开始制订“四一三”试点方案,据当时该市医改办负责人介绍,为更适应“四一三”运行,该市准备将市直医疗单位整合成两家医院集团:一家为现成的马鞍山最大的医疗机构---马钢医院。该医院为当地拥有7万多职工和20万多职工家属的马钢公司的职工医院,拥有846张病床、1788余员工,并有1个分院、6个院外门诊部以及妇幼保健所、结核病防治所等下辖机构。同时再建一家以市人民医院为首,并整合当地其它市直医疗机构的医院集团。以此形成两家实力相当的医院集团,让这两家集团集团在运用“四一三”的过程中开展竞争。原计划在2001年上半年各项准备工作就绪,试点于下半年开始启动。然而,由于省会城市试点被叫停,那么马鞍山市的相关准备工作也不得不就此终止。不过值得欣慰的是,事隔7年后的2008年2月,马鞍山市委、市政府出台了《关于深化全市卫生事业改革和发展的若干意见》,《意见》再次提出“优化城乡卫生资源配置”,当年计划成立而又一直未成立的马鞍山市医疗集团于2008年6月7日正式组建。该集团实行人、财、物统一管理,而且进行了管办分离等一系列改革。如果现在再在马鞍山运用“四一三”试点,其条件比全国其它任何地方都好,效果肯定也会更好。

(四)江西省九江市从2001年元月开始在所有市直单位职工的住院医保中采用“四一三”试点。

同样作为科技部“四一三”可行性研究课题的另一个合作单位的九江市,也是于2001年元月开始启动“四一三”试点,试点人群也是所有市直单位职工。同样是因门诊未能实现统筹,“四一三”也只能用于住院医保。到2001年12月,在医保水平不变的情况下,医保费用比上年下降了53%,一改九江6年医保费用年年大量超支的历史,而且医保质量明显提高,患者投诉由前6年平均每年114例降为零投诉。然而,与合肥市的原因基本相同,“四一三”在九江仅运行了一年后也被叫停。

(五)九江市从2004年7月开始在市属困难企业职工的住院医保中采用按人头付费。

九江市困难企业职工的医疗保险自国务院“两江”试点结束后,因企业无力为职工缴费而停保。困企职工为了能继续享受医保待遇,不仅经常到社保部门上访,尤其是还到市政府集体上访,可是市政府财政困难,无力为困企职工掏钱参保,这不仅给市医保主管部门领导,甚至给市政府领导造成了很大的工作压力。在这种情况下,市医保部门冒着再次被叫停的风险,不得不再次参照2001年“四一三”试点的作法,从2004年7月开始,对市直困企职工的住院医保实行按人头付费(九江劳社局文件规定,困企参保人员在“定点医院范围内,自愿选择一家综合性医院为本人定点医院,一年一定,每年选择一次”),仅用3%的筹资比例(比其它城市低40%左右),让职工同样享受住院保险待遇。依靠这种“低收费、高保障”(当时企业和职工每月仅交28.8元保费,就可获得最高17.5万元的住院医保)的方法,在政府未作任何动员,也无一分钱投入的情况下,吸引了数十家困难企业的一万多名职工自愿掏钱参保。这一方法一直顺利应用至今,而且人数已增至两万多。不过九江这一作法又出现了新的情况:2009年九江已有80多家企业改制,于12月底,改制后的所有困企在职人员将要在新单位重新参保(有不少已不在本市工作),而困企退休人员可全部享受普通职工的基本医疗保险待遇。而九江市直单位所有普通职工的基本医疗保险,自2002年元月被迫停止“四一三”试点后,至今一直采用“系数控制”(实际就是总额预付)医保付费方式,这样,九江困企职工的按人头付费又不得不被其它付费方式所替代。有人建议,能否将九江普通职工的基本医疗保险继续采用5年前的“四一三”,利用这种“低收费、高保障”方法,在不增加政府和企业缴费负担的情况下,较大幅度提高职工的医保水平。也许这一建议在不久的将来能在九江变成现实,由于这同样涉及到利益格局的重新调整,这仍需要当地政府及其相关部门领导的创新意识和改革勇气。

(六)浙江省杭州市从2003年元月开始在企业退休人员中开展门诊按人头付费试点。

从《杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹暂行办法》中可以看出,其门诊统筹管理有三条关键措施:一是“退休人员在市劳动保障行政部门公布的约定医院中选择一家作为其约定医院,并可根据本人意愿按月调整”;二是“约定医院与市医保经办机构协商一致,签订服务协议后提供医疗服务”;三是“市医保经办机构根据约定医院的服务人数和门诊医疗费人均定额,按月向约定医院预拨医疗经费,年终结算”。这三条措施完全体现了“四一三”的基本特点,其关健之处就是对参保人的门诊实行按人头付费,因而大幅度提高了医保基金的使用效率。从该市医保部门公布资料显示:“2003年试点期间,企业退休人员年人均门诊医疗费用发生额为1080元”,而未采用按人头付费的退休公务员“2003年人均门诊医疗费用为3883元”,两者竟然相差近4倍。此后情况因未再收集到相关资料,不便深入介绍。

(七)重庆市黔江区从2003年9月开始在新农合中开展门诊按人头付费试点。

重庆市黔江区是于2003年9月开始在石会镇会西村、冯家镇照耀村,按“确保补偿、节余归己、超支自负”原则,分别由合医办与村卫生室实行门诊按人头付费试点。从媒体所公布的资料看,除目前未发现有让参合人能定期选择医疗机构定点自由的介绍外(也许这只是暂时的,迟早会让参合人有选择医疗机构定点的自由),其它主要作法与“四一三”基本相同,其中的关键措施也是对参合人的门诊实行按人头付费。据媒体报道,该试点取得了成功:村卫生室次均门诊医药费用下降,村卫生室未出现因控制医药费用而不提供服务、少提供服务和过度上转病人等问题;乡村医生服务行为明显规范,试点前较为普遍的滥输液现象得到遏制,月平均输液人次从64人次下降到了21人次。该试点于2006年经卫生部农卫司调研后被誉为“黔江经验”。同年卫生部部长高强批示要大力推广,2007年该作法受到了卫生部、国家发展改革委、民政部、财政部、人事部、农业部等国家相关部门的联合表彰,获得“全国新型农村合作医疗先进试点区”的荣誉。2008年1月,按人头付费扩大到黔江全区51个村卫生室,从同年10月起,扩大到全区152个村卫生室,并在4个乡镇卫生院开展试点。2010年准备在重庆全市其它区县推广。“黔江经验”将要在全市推广,与重庆市委、市政府的高度重视分不开。

(八)广东省佛山市从2008年7月开始在城乡医保人群中开展门诊按人头付费试点。

佛山市共有212万(其中仅南海区就有108万)城乡居民和城镇职工,于2008年7月开始在门诊实行按人头付费。网上公布的《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险试行办法》(南府〔2008〕123号)规定:“参保人按照‘就近、自愿’的原则,参保缴费时在所公布的定点医疗机构名单中自行选择一家作为本人的定点医疗机构。在一个保险年度内,参保人的定点医疗机构一经选定,不能变更。” “区社保分局按保险年度以医疗费用包干的形式与定点医疗机构结算。” “本办法实施过程中遇到突发的流行性疾病、传染性疾病或自然灾害等,导致门诊人数激增,医疗费用严重超出包干费用时,由区政府协调解决。”从上述规定内容可以看出,该区的作法基本符合“四一三”的主要特点。据悉,佛山市其它区也与南海区作法基本相同,其中的关键措施也是对所有城乡居民的门诊实行按人头付费。从广东劳动和社会保障厅公布的相关资料中显示,门诊按人头付费试点取得明显成效:“按人头付费的结算办法适应了门诊统筹特点,过度医疗得到遏制,门诊处方费用明显下降。佛山南海区、三水区参保人员次均处方费用分别比去年下降了40.2%、51.4%。”然而,不久佛山市各区定点医疗机构的门诊费用又有所回升。导致费用回升的原因是:由于医疗机构的费用降幅很大,政府有关部门担心患者的医疗服务质量得不到保障,因而出台了一个要求定点医疗机构的人头包干费用使用率至少要达到85%的规定(有的高达90%)。这个规定的正面作用是:能控制医疗机构的过度节约,增加对患者的投入。然而更多的是副作用:一是会迫使医疗机构不得不放松对医务人员向患者提供过度服务的监管(一旦放松监管,医疗机构自身也很难掌控,费用猛增甚至超支也就在所难免);二是会让按人头付费演变成近似“总额控制”的结算方式,因为总额控制的主要特点就是当定点医疗机构全年实际发生的费用总额超过预定指标,其超出部分由医疗机构自己承担,而如果实行发生的费用总额未达到预定指标(如总额的85%),那么医疗机构就得不到全额医保基金补偿,这会迫使医疗机构去造假骗保;三是会让医疗机构对提高疗效和做好疾病预防工作没有积极性。总之,这种作法不仅会让定点医疗机构无所适从,还会让按人头付费的所有优点荡然无存。其实要保障参保人的医保质量可另想办法:一是严格医疗服务质量的考核和奖罚,目前可操作的是可对患者自费率、复诊率、尤其是投诉率、事故率、死亡率等进行考核;二是给予参保人不满意可无条件定期选择其它医疗机构定点的自由;三是可鼓励(但不能强迫)定点医疗机构从自己过多结余费用中拿出一部分,用于提高参保人的医保待遇(如降低患者个人自费比例、对大费用患者进行再补贴等),以此来吸引更多的人前来定点。如果有这三项措施,对定点医疗机构就诊人次和费用的考核指标完全没有必要,如果有它只能是弊多利少,得不偿失。

另据珠海特区报报道:广东省珠海市从2009年7月开始也在所有城乡医保人群中开展门诊按人头付费,其主要作法也与佛山市基本相同。

综合以上地方的情况,可以得出以下结论:

第一,上述八个地方,其中合肥市、马鞍山市、九江市、九江县是经科技部门批准立项专门进行“四一三”试点,其余杭州市、黔江区、佛山市、珠海市的作法基本上体现了“四一三”的四个主要特点:一是按医院定点人头付费,二是允许参保人有定期选择医疗机构定点的自由,三是患者看病个人按一定比例付费,四是特殊费用(大传染病和自然灾害造成的医疗费用)由政府承担。只是在重庆黔江区的资料中未发现有第二个特点的介绍,如果没有这肯定只是暂时的。在已实施的七个地方中所不同的是:按人头付费有的是用于住院,而有的则用于门诊。

第二,在已实施的七个地方中,除了合肥市运行时间太短,珠海市也只是刚刚起步,其它五个地方的效果是十分明显的,如果能更加规范操作,效果必定会更佳。

第三,从上述地方的实践证明,“四一三”可先在区县的所有城乡居民(包括职工)的门诊中采用,在创造一定条件后,可逐步扩大到住院;也可先在县级和县级以上城市部分人群和部分医院的住院中采用,在创造一定条件后,再逐步扩大到所有人群的住院和门诊。

以上为全国范围内采用“四一三”或类似“四一三”,并具有一定代表性的地方。在这些地方中,既有大城市,也中小城市,还有农村;既有经济发达地区,也有经济欠发达地区;既有仅用于城镇职工,也有仅用于村民,还有用于城乡所有人群;既有用于住院,也有用于门诊;既有长期应用,也有刚刚起步的;既有成功的,也有失败的。全国肯定还有不少我们不了解,不熟悉的地方也采用了“四一三”,也许运行效果比上述地方都要好。

 

二、“四一三”失败与成功的主要原因
    在十多年“四一三”的应用过程中,有成功经验,也有失败教训,无论是经验还是教训都值得现在和今后借鉴的,所以必须认真总结。

(一)为何“四一三”在合肥市与九江市的所有市直单位职工住院医保中试点半途终止?

为什么“四一三”作为国家软科学研究课题,在合肥市从2001年元月开始,试行三个月后取得明显成效的情况下却要半途终止?其主要原因:一是选择试点的时间不合适。因为合肥市“四一三”的试点与该市城镇职工新医保制度的建立是同时启动,因城镇职工新医保制度按当时国家规定要取消原来公费和劳动医疗的门诊报销制度,并增加了住院个人费用负担。不知实情的绝大多数人都把取消门诊报销和增加住院费用负担的帐算在“四一三”头上,导致许多人对“四一三”不满。如果“四一三”的试点时间是在新医保制度实施之后,这一矛盾和阻力也就不复存在了。二是采用的试点方法不合适。因“四一三”是在合肥市所有市直单位职工住院中全面推行,这就必然导致在条件最好的医院定点的职工人满为患,而中小医院门可罗雀,甚至无人问津。大医院因从未尝试过该模式,心中没底怕担风险;而中小医院因定点住院人数突然大幅度减少,就会面临生存危机,所以都会极力反对。如果开始只是在部分人群,并选择部分医疗条件较好,但业务不饱满的医院试点,这些矛盾和阻力完全可以避免。三是当时的政策环境不合适。因当时按人头付费国家有关部门均不认可,这就会成为当时有些人阻止应用“四一三”,最简单,而且是最有力、有效的理由。现在鼓励探索按人头付费已写进了中央的红头文件中,今后试行“四一三”就不会再有政策障碍了。

同样作为国家软科学课题合作单位的九江市,为什么“四一三”从2001年元月开始在市直单位所有职工中应用,在取得明显成效后,也仅试行一年后被叫停?除没有合肥市的第一个原因,第二、第三个原因与合肥市完全相同。为什么“四一三”试点九江市能比合肥市多坚持9个月,其原因:一是由于当时九江市医保部门的领导和管理人员均饱受了全国医改试点期间医保费用年年超支压力之苦,深感探索更为科学的付费方式之重要;加之,当“四一三”在度过2-3个月的磨合期后,就已进入了平稳运行阶段,而且运行效果明显显现,因此,每当市政府办公会议讨论要调整医保方案时,从市医保主管部门到经办机构的负责人都会据理力争。二是因为九江市不是省会城市,来自外来阻力和压力自然没有合肥市那么多、那么大。

(二)为何“四一三”在九江县城镇职工和九江市困难企业职工的住院医保中应用能坚持至今?

为何同样作为国家软科学课题合作单位的九江县的“四一三”一直顺利运行至今,并没有像合肥市和九江市那样半途终止?其原因:一是该县除了有两家条件相对较好,且实力相当的县人民医院和县中医院外,在县城有住院床位的中小医院很少,原先公费和劳保医疗病人基本是都在这两家医院住院。实行按人头付费后对其它的中小医院基本上没有什么冲击。二是县城相对地级城市,尤其是省会城市更加封闭,来自外界的干扰和阻力较小。三是由于当地医保部门对“四一三”作用的宣传工作到位,因而这种低成本运行的方式一直得到了县委、县政府等领导班子的一致支持。由于该县的“四一三”一直是在城镇职工中应用,参保人群规模较小,共济能力较弱。为了降低定点医院的风险,因而经办机构与定点医院的按人头付费是采用“超支分摊,结余共享”的结算方式。该方式,一方面能降低定点医院的大病费用风险,而另一方面又会在一定程度上淡化医院的费用节约意识,因而在一定程度上影响“四一三”机制的充分发挥。如果通过卫生资源的整合,建立农村医院集团,将“四一三”扩大到全县所有城乡居民,定点医院的共济能力就会大幅度增强,那么经办机构与定点医院的按人头付费就可采用“超支不补,结余全归医院”的结算方式,从而让“四一三”的机制得到进一步发挥,也许“四一三”在九江县的应用效果比现在还要好。

同样是九江市,同样是住院医保,为何在九江市直单位所有职工医保中采用“四一三”阻力重重,而在九江市困难企业职工中采用“四一三”却能一直顺利运行至今?分析其原因:一是因为两者的人数规模截然不同,医院能否被选择医保定点,对医院的影响程度也截然不同:前者如不选择中小医院医保定点,对中小医院的冲击将是致命的,而后者如不选择中小医院医保定点,对中小医院的影响并不明显。二是由于困企职工最早定点的医院,是一家由东、西两家分院组成的类似于医院集团的综合性医院,因而居住不同社区的困企职工看病同样方便。三是虽然困企职工不能像其他医保人群那样可以在更多的医院定点,但困企职工能用比其职工用低40%的保费可获得同样的住院保障水平,因而心里也是平衡的。

(三)为何国家科研成果转化困难重重,而“黔江经验”推广却能一帆风顺?

   以按人头付费为核心措施的“四一三”被科技部立项研究后,在合肥市、马鞍山市和九江市的试点均被先后叫停,而且在通过科技部成果评审后又一直得不到国家有关部门的重视;而同样是以按人头付费为核心措施的“黔江经验”却得到了国家相关部门的高度重视,并不久将在重庆全市推开。为何两者有如此大的差别呢?其主要原因:一是历史背景不同。“四一三”从开始立项研究到成果通过鉴定前后的这段时间内(即2000-2004年),从官员到媒体都认为新出台的医改政策是完全正确的,医改形势也是一派大好的,因而容不得半点不同声音,更容不得半点不同作法;而“黔江经验”从2003-2005年只是在两个村试点,不仅对全国,对重庆也不会有多大影响。到2006年国家有关部门才对黔江作法进行调研,而此时正是国务院发展研究中心和世界卫生组织联合课题组作出中国医改“基本不成功”结论的第二年,这一年也正是大家对政府医改政策批评最激烈的一年,自然也没有理由去干涉别人的创新。二是试点的组织者不同。“四一三”可行性研究的申请者和组织者只不过是一个小小的民间学术研究机构;而黔江试点的组织者自然是当地区政府,两者的影响和工作力度完全不同。三是认可成果的对象不同。“四一三”只是由非国家业务主管部门(即科技部)出面组织评审,得到认可的只是国家相关部门的专家,而“黔江经验”则是由国家业务主管部门出面调研验收,得到认可的却是国家业务主管部门的官员。所以两者遭遇不同命运也就成为必然。从上述成功与失败的原因分析结果,得出这样的结论:“四一三”在上述地方碰到的困难和问题,并非是“四一三”自身不科学,只是许多条件还不成熟而已。要想让“四一三”在全国推广,同样需要具备“天时、地利、人和”三个基本条件。所谓“天时”就是要有合适的时机。应当说现在时机是成熟的,因为:第一,国家现已接受了“四一三”(按人头付费已纳入了国家新医改方案);第二,实践认可了“四一三”(许多地方的实践证明“四一三”是有用、可行的);第三,中国全民医保需要“四一三”(从理论到实践都说明,只有“四一三”才能更好的为中国全民医保保驾护航)。所谓“地利”就是要选择合适的地方。由于“四一三”有低成本运行的特点,所以可优先选择那些政府、企业和个人缴费能力较弱的经济欠发达地区,当然也可优先选择那些经济条件较好,但当地政府改革创新意识较强的地方。应当说,在全国这样的地方很多。所谓“人和”就是要通过合适的方法,在“四一三”应用过程中尽量避免出现一些不必要的矛盾和冲突。经过十多年的探索,这样的方法我们积累不少。

三、全面推广“四一三”需要解决的操作细节问题
   如果要在全国广泛应用“四一三”,需要解决的操作细节不少,而其中主要问题:一是如何解决中小医疗机构的生存和发展问题;二是如何才能让参保人看病更方便。只要解决了这两个问题,其它细节都容易解决。解决这两个主要问题的办法是:

(一)必须通过医疗卫生资源整合,建立更多有城乡基层医疗卫生服务网络的紧密型医院集团。

第一,在农村建立以县医院为龙头,以乡、村医疗卫生机构为基层服务网点,实行人财物统一管理的紧密型农村医院集团。为了降低卫生资源整合难度,可以开始通过县、乡逐级托管的方式过渡。但需要强调的是,在此同时,必须根据多元化办医原则,利用社会资金和力量,在当地至少建立一家有相当实力的农村民营医院集团,允许其将医疗网点延伸到乡村,让民营医院集团享受公立医院集团平等的政策待遇,与现有的农村公立医院集团开展竞争。并让农村居民有定期选择任何一家医院集团门诊、住院和预防定点的自由。

第二,在城市建立若干家以综合性大医院为核心,以专科医院为成员,以众多社区卫生机构为社区服务网点,实行人财物统一管理的紧密型医院集团。与农村一样,为了降低难度,同样开始可通过托管方式过渡;同样鼓励社会投资,并用平等的政策待遇,在城市建立更多具有竞争实力,并让网点延伸到社区的民营医院集团,与公立医院集团展开平等竞争。同样允许城镇职工和居民有定期选择任何一家医院集团定点的自由。总之,应当允许医院集团的网络像银行、保险、电信业一样,向社区和乡村延伸。

第二,考虑到现已出台了公立基层医疗卫生机构医务人员的工资由政府投入的国家医改新政策,那么,在这些机构加入医院集团后,这种政策待遇依然不变,只是工资发放和绩效考核的方式作适当调整:将政府直接对基层医疗卫生机构发放和考核,改为政府只对医院集团发放和考核,再由医院集团向其所属的基层医疗卫生机构发放和考核。

第四,建立上述医院集团,可通过政府努力,也可利用”四一三”机制的作用来推动:先将按人头付费从部分人群的门诊中扩大到住院,再逐步扩大到更大的人群;并允许参保人有定期选择一家普通医院或一家医院集团定点的自由,同时允许医疗机构在竞争中优胜劣汰。在全民医保的情况下,医疗机构为了自身的生存和发展,必然都会想方设法将自己打造成医院集团。

建立医院集团的作用:不仅能让更多的中小医疗机构与大医院一样得到生存与发展,而且能让参保人看病更加方便,还能让医院与社区之间自觉双向转诊,以逐步解决大医院吃不了,而小医院吃不饱难题。如果能在一个城市或地区建成两家或两家以上,像大庆油田医院集团那样,拥有2个三级医院,8个成员医院,14个社区服务中心,59个社区服务站,2300名“片医”和“片护”,具有庞大终端服务网络的紧密型医院集团,并由医保经办机构与这样的医院集团实行按人头付费,那么,参保人看病不方便问题(包括医院和社区的双向转诊问题),以及中小医疗机构的生存和发展问题都将迎刃而解。所以如果由大庆市医保经办机构与大庆油田医院集团实行按人头付费应当是最理想的,当然还要有一个重要前提条件,那就是当地必须逐步培养和建立一家有相当实力的医院集团与大庆油田医院集团开展竞争。如果政府财力有困难,可根据国家“多元化”办医政策,利用社会资本参股或独资再建一家非公立医院集团,竞争效果可能会更好。

建立这样的医院集团必须坚持两个原则:一是千万不能搞独家垄断,必须要有公平、公正、充分的竞争;二是政府可以推动,但不能包办,更多的要利用市场机制。

(二)建立以按人头付费为核心,以按病种付费为补充的医保结算制度。

在采用按人头付费的同时,可将少量(病种数量必须严格控制)容易界定,涉及人数不是太多,而且当地有比医院集团水平和条件更好的专科医院的疾病实行按病种付费。这样就能让医保基金浪费和流失现象在总体上得到有效遏制的同时,一方面能让一些在当地很有特色的专科医院得到更好、更快的发展;另一方面能让一些专科疾病患者有更多选择医院的余地。

(三)在一个城市和地区也可实行“一市两制”,允许不同人群采用不同付方费式。

大多数普通人群,尤其是低收入人群可采用按人头付费,而少数较富裕人群也可选择其它付费方式。两者可统一管理,但费用必须分开使用和核算。这样,可让一些经济条件好的人群花更多的钱去享受更多的选择自由,同时也让一些未成为医院集团成员的医疗机构有更多的生存和发展空间。

(四)在全国建立更多集医疗、保健、生活为一体的老年护理机构。

为适应中国人口老龄化问题日趋突出新形势的需要,政府可提供更多的鼓励政策,让更多的中小医疗机构发展成为集医疗、保健、生活为一体的老年护理机构。这样,一方面能解决许多因种种原因老人无人护理的困难,另一方面也是为了能让更多未能为医院集团成员的医疗机构有更多的生存和发展空间。

说明:友康四一三全民健康保障研究中心将为专门从事“四一三”健康保障的理论与应用研究的民间学术研究和咨询机构,承担对全国各地应用“四一三”健康保险模式(也包括各种按人头付费)情况的收集、整理、交流,并针对存在的问题进行分析,提出解决办法。总之,为大家免费提供交流和咨询的平台。

 

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