落实国家新医改方案应先在“3+1+N”上下功夫

——中国新医改的亮点、难点与切入点

友康四一三全民健康保障研究中心   熊茂友

 

   国家新医改方案(以下简称国家方案)出台已有10个月,全国绝大多数省(市、自治区)政府的医改实施方案(以下简称地方方案)现已陆续出台。当地方方案都已出台后,如何更好、更快落实国家方案中所提出的目标和要求,不仅是各级地方政府工作的重点,同时也是全社会关注的热点。

要落实好国家方案,首先要坚定信心,尽管对国家方案至今仍有争议,但总的目标和方向还是正确的,尤其是还有不多亮点。笔者认为,其中最突出的亮点:一是明确了全民医保,这为全民健康(含防病、治病,下同)提供了制度保障:二是明确了加大政府投入,这为全民健康提供了资金保障:三是鼓励地方政府积极探索以按人头付费为首的医保结算方式,这为全民健康提供了方法保障;四是鼓励多元化、多样化办医和整合卫生资源,这为全民健康提供了体制和机制保障;五是给予地方政府更多的探索空间,并实行逐步推开,这为新医改成功提供了安全保障。总之,这五大亮点已从制度、资金、方法、机制、体制等方面为全民健康保障打下了良好基础。

要落实好国家方案,在看到亮点的同时,也要清醒地意识到在落实国家方案过程中将要面临的难点。笔者认为,其中最突出的难点就是如何处理好五个方面的矛盾:一是政府投资能力与医改多头投资需求的矛盾;二是建立基本药物制度必要性与复杂性的矛盾;三是公立医院改革紧迫性与艰巨性的矛盾;四是医疗市场鼓励竞争与防患风险的矛盾;五是方便医保患者异地就医与控制费用风险的矛盾。这五对矛盾正是落实国家方案的五大难点,这些难点如不解决,将会严重影响各级地方政府落实国家方案的工作进度和质量,必须引起各级政府及其相关部门的高度重视。

要落实好国家方案,更重要的是如何根据国家方案中的五大亮点,针对将要面临的五大难点,找准落实好国家方案的切入点。国家方案的最终目标就是要更快、更好的解决群众看病贵、看病难,而要实现这一目标,如何落实好国家方案的思路可以有两种:一是按国家方案中提出的所有任务,全线出击,全面投资,快速推进。不过该思路需要政府有足够的财力支持。二是从国家方案中找出能够影响并能带动全局的关键问题,以此为切入点,然后集中投资,以点带面,循序渐进。该思路可以省钱、省力,且事半功倍。就我国目前各级政府的财力,大多数地方(尤其是经济欠发达地区)政府应当选择第二种思路。找准切入点是落实好国家方案的关键,也是本文介绍的主要内容。

那么,哪些问题是能够影响并能带动全局,能作为各级地方政府落实好国家方案的切入点呢?笔者根据十多年来的医改理论研究和实践体会,认为“3+1+N”就是落实好国家方案的切入点,所以落实国家方案应先在“3+1+N”上下功夫。

 

一、什么是“3+1+N”

(一)“3”即建立三个“合二为一”(简称“三合一”)的全民健康保障运行机制

群众看病贵、看病难的重要原因之一,就是卫生资源浪费严重,利用效率不高,因而必须首先在建立三个“合二为一”的全民健康保障运行机制上下功夫:

第一个“合二为一”:通过让谁“点菜”谁“埋单”(即“点菜”与“埋单”合二为一)缓解群众看病贵。

群众看病贵的重要原因是因医疗机构自己“点菜”让别人(即患者、政府和企业)“埋单”不合理医保和医疗运行机制,导致医疗机构普遍存在“七非”行为:非合理用药、非合理检查、非合理医药定价、非合理收费、非医保人群享受医保待遇、非离退休人员享受离退休人员待遇、通过造假非法骗保的行为(当医保全民覆盖后,非医保人群享受医保待遇将不复存在),大大加重了政府、企业投资负担和患者看病负担。如果采用一种适当的方式让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”,医疗机构中的“七非”行为必将得到最有效遏制,卫生资源和医保基金的利用效率将大幅度提高,政府和企业投资负担,患者的看病负担也将大降幅降低。

为了提高卫生资源的利用效率,减轻患者看病负担,国家出台了基本药物制度。通过建立基本药物制度,让患者用上质优价廉的基本药物是非常必要的,但也应清醒的认识到:一是该制度的作用有限。因为基本药物制度对上述“七非”行为,只能对部分非合理用药和非合理医药定价起作用,而对其它“五非”行为作用不大,有的(如非合理检查)甚至完全没有作用;二是执行该制度付出的代价很高。因为基本药物要实行“零差率”,为了弥补医疗机构的损失,一方面地方财政需要巨额补贴,一般的地方财力难以承受;另一方面还需要加大患者药事服务等费用负担,这会让群众认为这是在“拆东墙补西墙”,对国家政策失去信任感。三是执行好该制度难度很大。首先要出台一个真正合理的基本药物目录并不容易;其次要让配送企业确保基本药物能合理、及时、足量配送更不容易;最后要确保在医患信息不对称,尤其是政府对药价补贴不能及时到位的情况下,让医疗机构首先和更多的使用基本药物会更难。如果是让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”,医疗机构就会自觉使用质优价廉的基本药物,那么就无需对基本药物实行“零差率”,当地政府也用不着因无钱为基本药物补贴而发愁。政府若能在不用花钱就能把基本药物制度执行得更好,何乐而不为呢!

那么如何才能让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”?那就是在全民医保的情况下,采用科技部国家软科学研究成果——以按人头付费为关键措施的“四一三”健康保险管理模式(以下简称“四一三”模式)。因为该模式具有以下优势:一是能最有效的遏制医疗机构中的“七非”行为(医保成本至少可降低50%);二是能促使医疗机构注重医疗效果;三是不会推诿病人;四是操作简单,管理成本很低;五是能覆盖所有病种。这些优势是目前包括按病种付费和总额预付在内的所有医保付费方式和管理方式所无法相比的,所以目前只有“四一三”模式最适合让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”,因此中共中央和国务院医改《意见》也就把按人头付费列为要求地方政府“积极探索”的付费方式之首。目前全国已有江西、安徽、浙江、四川、广东、江苏等省的一些城市和乡村已经采用了“四一三”模式或类似“四一三”模式的作法,其中最长的已采用了11年。从总体看效果十分明显,不过大多数地方操作不规范,因而在很大程度上影响其优势的充分发挥。如果能规范操作,其应用效果肯定比现在更好。

第二个“合二为一”:通过让更多的城乡基层医疗卫生机构与大医院成为“一家人”(即城乡社区与大医院合二为一)缓解群众看病难。

群众看病难的主要原因,并非是我国卫生资源不足,而是分布不合理。我国已有的高档医疗设备平均使用率并不高,其分布密度不仅比发展中国家,甚至比发达国家还要大。我国除一些大城市的全国知名大医院看病要排长队外,不用说是中小医院,就是省级大医院也有不少处于“吃不饱”状态。如果在这种情况下,政府还要对医疗卫生机构的基本建设和医疗设备作大量的投资,这种简单、重复的投资必将进一步加剧我国卫生资源的闲置率,而且还不能达到解决群众看病难的目的。而解决看病难的关键是要让病人资源和现有卫生资源合理、有效的流动,从而盘活现在大量闲置的卫生资源。那么如何才能让卫生资源和病人资源合理、有效的流动呢?笔者认为,在城市,应当组建更多像大庆油田医院集团那样的让社区卫生机构与大医院成为真正“一家人”的紧密型医院集团。因为只有成为真正的“一家人”后,大医院对基层卫生机构的帮助才会贴心,社区与医院之间的转诊就不只是单向的。但必须强调的是医院集团不能搞独家垄断,必须有两家或多家竞争。在农村,可参照城市的作法,建立以县人民医院为龙头,以乡村卫生机构为网络的,实行人财物统一管理的农村医院集团。同样必须强调的是,农村医院集团也不能搞独家垄断,如果当地有实力相当的县中医院,还可另建一家以中医院为龙头,同样网络延伸到乡村的农村医院集团。如果县中医院实力较弱,也可吸收社会资本,另建一家股份制医院集团。医院集团的服务网点也可以像电信、银行和保险业一样,由大中城市向农村延伸。无论是城市还是农村,都应当鼓励民间医院集团参与竞争,同样允许参保(合)人有定期选择任何一家医院集团定点的自由。当医院集团建立起来后,“四一三”模式不仅可用于门诊,同时可用于住院;不仅可用于部分人群,还可用于所有人群。考虑卫生资源重组会因种种原因有不少困难,为了降低难度,可以开始通过托管的方式过渡。

那么如何才能在城市和农村建立起医院集团呢?如果仅靠政府来推动,难度会很大,更多的要靠机制的作用。不防可以“四一三”模式的机制作用。因该模式有两项关键措施:一是实行医保按人头付费;二是参保(合)人有定期(一般一年一次)选择一家普通医院或一家医院集团定点的自由。参保人自然更愿意选择有更多服务网点,看病更方便的医院集团定点。在全民医保的情况下,医院要想生存和发展,就不得不尽快将自己打造医院集团,这种机制的作用必然比行政干预的作用要有力、有效得多。

从媒体报道中得知,全国已有北京、上海、深圳、辽宁等省市通过不同方式已经和正在组建一些不同形式的医院集团,尽管其中大多数操作不规范,但这都是良好的开端。

第三个“合二为一”:通过让医院集团将防病与治病融为一体(即防病与治病合二为一)进一步缓解群众看病贵、看病难。

群众看病贵、看病难的另一个重要原因与我国现有的预防保健工作体制和机制有关:一方面,专门从事防病工作的卫生机构,在一般情况下(除有重大传染病外),对防病工作效果并不十分关心,因为工作效果好坏与他们并无直接利害关系;另一方面,专门从事治病工作的医疗机构对做好防病工作更无积极性。因为防病工作做得越好,生病、治病的人就越少,那么医疗机构的收益也就越少。如果将防病(除对重大公共卫生事件防控工作外)与治病捆在一起,与医院集团实行按人头付费,医院集团为了获得更多的医保利润,就会举全集团之力,积极帮助集团内的卫生机构做好预防保健工作,从而让参保人少生病、不生病。如果生病、看病的人少了,群众看病负担自然也就减轻了,看病排长队的人也会大大减少。

如果将防病与治病捆在一起,并与医院集团实行按人头付费,医院集团从自身利益出发,既便当地政府财政困难,一时没有经费拨入,医院集团也会自觉做好防病工作;如果政府有经费拨付,医院集团就会把防病工作就会做得更好。

?(二)“1”即建立一种合理、稳定、可持续的全民健康保障投资机制

要让群众人人病有所医,仅建立“三合一”全民健康保障运行机制远远不够,因为既使医疗卫生资源利用效率再高,成本再低,还会有许许多多的普通群众,在患病后,尤其是患大病后依然看不起病、吃不起药,需要政府为群众参保和看病提供资金帮助。所以建立一种合理、稳定、可持续的全民健康保障投资机制,对维护医疗卫生的公益性和可及性至关重要。

所谓“合理”,一是筹资范围要合理。筹资不仅有企业和社会,更主要是各级政府。二是筹资力度要合理。力度过大政府和企业难以承受,过小保障水平太低。三是投资方式要合理。要以直接投向需方,间接投向供方为宜,要将有限的资金集中用于解决关键问题,要将“好钢用在刀刃上”,切忌“撒胡椒面”式的投资方式。

所谓“稳定”,不要当群众对看病贵、看病难反映强烈时政府就加大投资力度,当群众不反映或反映不强烈时,政府便降低投资力度,无论群众是否有反映,政府都应用有一个相对稳定的投资标准,比如用于国民健康保障投资必须占当年财政总支出或国民生产总值一定比例。

所谓“可持续”,不要本届政府认为民生重要,便中央政府投资数千亿,地方政府投资数百亿,而下届政府认为发展经济更重要,便大幅度减少全民健康保障投入。所以政府必须在确定一个合理的投资标准后,要用一定形式固定下来,以便各届政府遵照执行,也便于群众进行监督。

(三)“N”即建立多元化和多样化的全民健康保障办医体制

群众看病贵、看病难还有一个重要原因,那就是公立医院的效率低下。如果仅有前面的“三合一”运行机制和投资保障机制,而不改变公立医院“大锅饭”机制,不改变现有公立医院垄断医疗市场的局面,前面的机制再好也很难充分发挥作用。公立医院改革很重要,同时也很难。其之所以难,并非是改革的操作技术难,而是重新调整利益格局难。所以笔者主张,要攻破公立医院改革堡垒,不能“正面强攻”,只能“侧面智取”,也就是必须首先在建立多元化和多样化办医格局上下功夫。多元化和多样化办医并不是要求各地再增加许多让公立医院根本不放在眼里的小医院和个人诊所,而是要求各级政府通过出台鼓励政策,吸引更多民间资本,在每个城市和地区建立若干家能对公立医院产生强大竞争压力的民营大医院和医院集团,并让其真正享受公立医院同等政策待遇,与公立医院开展公正、公平的竞争,从而促使公立医院像当年的国有企业一样,在民营企业崛起之后不得不真正改革。

从上述介绍中可以看出,“3+1+N”都是解决群众看病贵、看病难的三个关键环节,“3”、“1”、“N”三者相互关联,相互作用,缺一不可。“3+1+N”也可称之为全民健康保障方法,提出该方法的依据正是科技部国家软科学研究成果——“四一三”模式的理论与方法。

 

二、为何要先在“3+1+N”上下功夫

为何要将“3+1+N”作为落实国家方案的切入点,并希望各级地方政府先在“3+1+N”上下功夫,其理由是:

(一)先在“1+3+N”上下功夫,不仅没有违背国家方案精神,相反正是要让国家方案的亮点得到充分体现。

首先,“1+3+N”中“建立‘三合一’的全民健康保障运行机制”正是国家方案中的实行全民医保、鼓励地方政府“积极探索”以按人头付费为首的医保结算方式、要求整合卫生资源这三大亮点的充分体现;其次,“1+3+N”中“建立一种合理、稳定、可持续的全民健康保障投资机制”也正是国家方案中要求加大政府投资力度这一亮点的充分体现;最后,“1+3+N”中“建立多元化和多样化的全民健康保障办医体制”更是国家方案中鼓励建立多元化、多样化办医格局的充分体现。国家方案中的五大亮点正是国家方案的“纲”,其它措施则是国家方案的“目”,只有“纲”举才能“目”张。先在“3+1+N”上下功夫就是要以“纲”带“目”,而并非抓“纲”弃“目”,这正是用创新思路来落实国家方案中提出的各项任务。

(二)先在“3+1+N”上下功夫,能大大减轻政府和企业的投资压力,大幅度提高全民医保水平。

国家方案中的五项改革任务全都需要财政巨额投入(如全民医保、预防保健、基层医疗卫生机构硬件和软件建设、基本药物价格补贴、公立医院硬件建设)。如果先在“3+1+N”上下功夫,利用“三合一”运行机制的作用,就可达到“四减二不一增加”的效果。“四减”:1、通过让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”,促使医疗机构自觉遏制“七非”行为,就可大大减轻政府和企业对全民医保投资的压力(实践证明,通过遏制“七非”行为,医保成本至少可下降50%以上);2、同样通过让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”,促使医疗机构自觉做好预防保健工作,可大大减轻政府对公共卫生的投资压力;3、通过让更多的基层医疗卫生机构与大医院成为“一家人”,就能盘活基层医疗卫生机构现有大量闲置资源,就可大大减轻政府对基层医疗卫生机构硬件和软件建设的投资压力;4、充分利用多元化、多样化办医政策,在各地建立更多条件较好的民营大医院或医院集团,就能大大减轻政府对公立医院硬件建设的投资压力。“二不”:同样是通过让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”,医疗机构就会自觉遏制滥开药和药价虚高,没有必要对基本药物实行“零差率”,那么:1、政府就不必对医疗机构的基本药物实行药价补贴;2、医疗机构也不必增加患者的药事服务等费用负担(药事服务费可按比例报销,同样也是减轻了政府和企业投资负担)。“一增加”:可将上述“四减”、“二不”节省下来的政府投资,集中用于增加全民医保投资,那么全国所有城乡居民的医保投资力度和医保水平至少可在现有基础上再翻一番。

(三)先在“3+1+N”上下功夫,能帮助各级政府大大缓解(或化解)所面临的五大矛盾。

落实国家方案各级政府将面临着严峻挑战——如何处理好十分棘手的五大矛盾。而如果先在“3+1+N”上下功夫,上述矛盾将能得到极大的缓解,有的甚至能完全化解。具体体现在:1、在“3+1+N”中,通过“三合一”运行机制的作用,能达到“四减二不一增加”效果,便可极大地缓解“政府投资能力与新医改多头投资需求的矛盾”;2、“3+1+N”中的谁“点菜”由谁“埋单”,可让执行基本药物制度变得更加简单、轻松,便可基本化解“建立基本药物制度必要性与复杂性的矛盾”;3、“3+1+N”中通过多元化和多样化办医,鼓励在全国各地建立更多有实力的大型民营医院或医院集团,利用强大的竞争压力推动公立医院自觉真正改革,让公立医院改革变更加容易,这样可基本解决“公立医院改革紧迫性与艰巨性的矛盾”;4、“3+1+N”中的谁“点菜”由谁“埋单”,再加上允许参保人有定期选择医疗机构定点自由的机制,就能在大胆利用民营医院推动医疗市场竞争的同时又能有效的遏制民营医院不当逐利行为,这样就可大大缓解“医疗市场鼓励竞争与防患风险的矛盾”;“3+1+N”主张通过机制的作用,在全国建立若干家像电信、银行和保险业一样,其分支机构和服务网点分布全国城市和乡村的大型医院集团,就能极大地缓解“方便医保患者异地就医与控制费用风险的矛盾”。如果上述五大矛盾能得到极大的缓解,有的甚至能完全化解,那么就能大大地减轻各级政府的医改工作压力。

(四)先在“3+1+N”上下功夫,就能更快的实行公平与效率的高度统一,更好的实现医疗卫生的公益性和可及性。

在“3+1+N”中,“建立‘三合一’全民健康保障运行机制”的作用是“提高效率”;“建立一种合理、稳定、可持续的全民健康保障投资机制”的作用是“保障公平”;“建立多元和多样化的全民健康保障办医体制”的作用同样是“提高效率”,所以3+1+N = 效率+公平+效率 = 公益性+可及性。

总之,如果先在“3+1+N”上下功夫,就能让政府用有限的投资,将国家方案中提出的各项任务落实得更快、更好。

三、对各级地方政府的建议

 

(一)国家方案特别强调:“各地情况差别很大,要鼓励地方因地制宜制定具体实施方案,开展多种形式的试点,进行探索创新”。当各省(市、区)的医改方案出台后,下一步将是各地(市)、县(区)医改方案的相继出台,建议(市)、县(区)的方案不要再像省(市、区)照搬国家方案一样,一级一级简单的照搬下去,而要在不违背国家方案总目标和总原则的前提下,根据当地的财力等相关条件,按国家方案要求,因地制宜,积极探索和大胆创新,希望“3+1+N”对各级地方政府落实国家方案有借鉴和启发作用。

(二)众所周知,像所有创新一样,医改措施的创新必然会涉及利益格局的重新调整,那么眼前利益必须服从长远利益,局部利益必须服从全局利益,个别人和极少数人利益必须服从绝大多数人的利益,政府部门利益必须服从广大人民群众利益,对此必须要有各级党委、政府的重视,否则创新就只能是一句空话,要实现国家方案中所提出的总目标同样也将是一句空话。所以建议,对落实国家方案中的探索创新不仅要有各级政府部门的重视,更要有各级党政领导,尤其是主要领导的高度重视。

(注:作者为中国体改研究会公共政策研究部高级研究员、友康四一三全民健康保障研究中心主任)

 

 

 

 

 

 

 

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