美国签证报名表
以下内容必须全部详细填写,否则无法以电子表格的形式,上传到美国联邦移民局,请申请人用清晰的汉字填写!若因申请人填写资料不清或与事实不符,所引起的任何后果由申请人本人负责。
一、个人信息 1
姓名: 拼音: 曾用名:
性别: 婚姻状况: 出生日期:
出生地(城市): 出生地(省份):
二、个人信息2
国籍: 其它国籍: 身份证号码:
三、地址和电话信息
家庭地址(含门牌号及邮编)
中文: 英文:
家庭电话: 手机号:
工作电话: 工作传真:
电子邮箱地址:
四、护照信息
护照号: 护照签发国家:
护照签发地(城市): 护照签发地(省份):
护照签发日: 年 月 日 护照有效期: 年 月 日
您的护照是否曾经遗失或被盗: 是 否 (如果回答“是”,请填写如下信息)
护照号: 护照签发国家:
五、旅游信息(如果您是参加旅行团 可以不用填写。如果是商务,探亲或是个人旅游,要填写以下信息)
这次赴美目的: 请提供您在美国期间计划访问的城市:
到达美国日期: 到达航班: 到达城市:
离开美国日期: 离开航班: 离开城市:
在美停留期间的住址(含门牌号及邮编):
六、谁支付您这次旅行的费用: 个人 / 公司或组织(如回答公司或组织支付,请填写如下信息)
公司或组织名称: 电话:
地址: 与您的关系:
七、随行人员信息: 是否有人与您同行: 是 否 同行人员姓名:
八、出行记录: 曾去过哪些国家(以护照签证信息为准):
九、以往赴美旅行信息:您是否曾经去过美国: 是 否 如回答“是”请提供之前5次赴美信息:
1. 年 月 日 停留时间:
2. 年 月 日 停留时间:
3. 年 月 日 停留时间:
4. 年 月 日 停留时间:
5. 年 月 日 停留时间:
您是否曾经持有过美国驾照: 是 否
您是否曾经获得美国签证: 是 否 签证号码(签证页右下方红色8位数字):
上一次获得美国签证日期: 年 月 日 您此次是否申请同类签证:
您上次赴美签证申请国家和城市: 是否为你的主要居住国家: 是 否
您是否留取过十指指纹: 是 否 您的美国签证是否曾经遗失或被盗: 是 否
您的美国签证是否曾经被注销或撤销过:是 否
您是否曾经被美国拒签\被拒绝入境过美国或者在入境时被撤回您的入境申请: 是 否
(如果有请列出原因)
十、美国联系人信息(如果您是参加旅行团可以不用填写,如果是商务,探亲或个人旅游必须填写以下内容)
联系人姓名: 组织名称: 电话号码:
与您的关系: 联系人地址(含门牌号及邮编):
十一、亲属信息(父母) 如果是已故,也必须填写姓名
姓名 出生日期(年月日) 是否在美 身份: 公民 绿卡 工作 学生
父亲
母亲
除父母外是否还有其他亲属在美(包括子女、配偶、兄弟姐妹及其他旁系亲属):是 否
姓名: 关系: 在美身份: 公民 绿卡 工作 学生
姓名: 关系: 在美身份: 公民 绿卡 工作 学生
十二、配偶信息(如离异需提供前配偶的姓名,出生日期,出生地,结婚离婚的时间 )
配偶姓名: 国籍: 配偶出生日期:
出生地(城市): 出生地(省份): 配偶手机号:
如离异请提供结婚和离婚的日期:
十三、申请人现任工作单位(如果退休,请在主要职业处填写“退休” 并在以往工作单位处填写相关信息)
主要职业: 职务: 月薪:
现任工作单位名称/如果是学生请填写学校名称:中文:
英文:
现任工作单位(或学校)地址(要填写门牌号及邮编):中文:
英文:
请简要描述您的工作职责:
十四、以往工作单位信息 您是否曾有过工作单位: 是 否 如是,请填写前两任雇主单位
1单位名称: 中文: 英文:
单位地址: 中文: 英文:
单位电话: 职务: 主管姓名:
任期开始日期 年 月 日 任期结束日期 年 月 日
请简要描述您当时的职责:
2单位名称:中文: 英文:
单位地址:中文: 英文:
单位电话: 职务: 主管姓名:
任期开始日期 年 月 日 任期结束日期 年 月 日
请简要描述您当时的职责:
十五、除小学以外,您是否曾经就读过其它教育机构 (请填写学校地址含门牌号及邮编)
1学校名称:中文 英文
学校地址:中文 英文
课程(如果大专\大学请写主修课程名称):
就读开始日期: 年 月 日 就读结束日期 年 月 日
2学校名称:中文 英文
学校地址:中文 英文
课程(如果大专\大学请写主修课程名称):
就读开始日期: 年 月 日 就读结束日期 年 月 日
最近5年里您是否去过其他国家?(不包含港\澳\台),请列出所去国家(若有,一定要填写)

您是否属于一个党派或宗教? 是 否 如果是,请写名称:
您是否属于\捐助过或任职于任何职业机构\社会机构或慈善机构? 是 否
您是否有枪械\爆炸\核装置\生物或化学方面的经验\特殊技能或受过培训?是 否
您是否曾经参军? 是 否 如果是,请填写:国家: 军种: 军衔: 军事特长:
服役开始日期: 年 月 日 服役结束日期: 年 月 日
您是否曾经服务于或参与过准军事性单位\民间警戒单位\反叛团体\游击队或叛乱组织,或曾经是一员? 是 否 如果是,请描述::

补充信息
1. 申请人子女(包括已婚的、未婚的、在国内、国外的均须填写)
姓名 关系 婚姻状况 出生日期及地点 现在地址(若在美国或是加拿大请填写详细地址) 现在职业
年月日 地点

2. 申请人兄弟姐妹(包括已婚的、未婚的、在国内、国外的均须填写)
姓名 关系 婚姻状况 出生日期及地点 现在地址(若在美国或是加拿大请填写详细地址) 现在职业
年月日 地点



个人资产表

产 序号 所在城市 房屋平米数 预估价值(人民币) 备注
1
2

我谨声明,以上所填各项内容均真实、详尽。我明白:所列内容如被发现不实或不详,我将承担由此造成的任何签证结果。
申请人签名:

 

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